Vrijspraak voor Lunet

Stichting Lunet Zorg uit Eindhoven is vrijgesproken voor de dood van een cliënt in instelling Eckartdal in Eindhoven. De officier van justitie had de zorginstelling verantwoordelijk gesteld voor het overlijden van de 40-jarige man en 10.000 euro boete geëist. De rechter in Den Bosch pleitte Lunet dinsdag vrij.

De cliënt overleed op 22 oktober 2009 nadat er brand uitbrak in de separeercel waar hij verbleef. Hij had de brand zelf aangestoken met een aansteker die hij in zijn onderbroek had verstopt. Op de deur zaten schuifsloten aan de buitenkant en brandbaar isolatiemateriaal aan de binnenkant en het personeel wist niet dat het brandalarm uit stond vanwege een controle.

Volgens de rechtbank is de Stichting niet onvoorzichtig geweest en is de brand ontstaan door een combinatie van omstandigheden. "De medewerkers hebben conform het protocol gehandeld en gecontroleerd of de ruimte leeg was bij het verlaten", aldus de rechter. Omdat de cliënt seksueel grensoverschrijdend gedrag kon vertonen moest hij zijn onderbroek aanhouden en is daarin niet gefouilleerd.

Ook wat betreft de schuifsloten en het brandbaar materiaal op de deur is de instelling niet nalatig geweest, zo oordeelt de rechter. Tijdens controles van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de brandweer is nooit een opmerking gemaakt over de zachte laag op de deur, die ter bescherming van de cliënt is aangebracht. De controleur van het alarmsysteem heeft de brandmelding gelijk doorgegeven, waarna getracht is de deur te openen. De deur kon open, maar de brand was te hevig om de afzonderingsruimte te kunnen betreden.

De uitspraak komt overeen met de uitkomst van het onafhankelijk onderzoek dat de zorginstelling zelf instelde. Daarin werd het voorval toegeschreven aan een uiterst ongelukkige samenloop van technische, organisatorische en menselijke factoren en omstandigheden.