Na de pillen werd de automutilatie erger

In de rubriek Keuzes maken geeft ethicus Jan Delhaas in het decembernummer advies aan een begeleider van een cliënt waarbij de medicatie haar automutileren verergert. Lees verder voor de vraag van de begeleider en het antwoord, je kunt ook zelf een casus insturen (mag anoniem). Tekening Auke Herrema

Beste ethicus,

Een nieuwe cliënte in onze woning verwondt zichzelf zeer ernstig als ze het moeilijk heeft. Haar gedrag is dan nauwelijks te beïnvloeden. Hoe wij ook vriendelijk, duidelijk en inlevend zijn, en proberen haar te begrenzen, ze is niet te stoppen als zij zichzelf beschadigt. De behandelaar heeft nu nieuwe gedragsmedicatie voorgeschreven, en treurig genoeg is haar gedrag nog heftiger geworden. Dat had de behandelaar ook voorspeld, volgens hem zou het acht weken duren voor de medicatie goed werkt.

Terwijl de vrouw eerst alleen op moeilijke momenten automutileerde, doet ze het nu bijna de hele dag. Ik vind het bijna niet te verdragen om het te moeten aanzien.

Mogen wij haar dat wel aandoen, ook al zal het in de toekomst misschien beter met haar gaan? Zeker weten doen we dat natuurlijk niet.

Beste begeleider,

Wat je beschrijft lijkt me vreselijk om aan te zien. Je machteloosheid is voelbaar. Je staat met lege handen. Was het al moeilijk om aan te zien dat jouw nieuwe cliënte zich ernstig verwondde, na de nieuwe gedragsmedicatie is het alleen maar ernstiger geworden. Dat is al voorspeld door de behandelaar. Maar het brengt je aan het twijfelen. Mogen we haar dit wel aandoen? Zeker met een twijfelachtig resultaat.

Je vraag is een morele vraag. Moreel omdat je je afvraagt of dit wel goede zorg is. Het middel lijkt je erger dan de kwaal. In ieder geval is er voor jou op dit moment meer sprake van kwaad dan van goed. Je ziet het nieuwe medicijn meer schade doen dan je cliënt zichzelf voorheen aandeed. Je vraag is dus terecht.

Een belangrijk ethisch principe in de gezondheidszorg is dat je geen schade mag toebrengen aan wie om zorg vraagt. Maar als je daarmee op termijn goed doet? Als het middel uiteindelijk verlichting brengt? Dan slaat de weegschaal door naar dat andere ethische principe: de eis goed te doen. Een chirurg moet ook eerst iets kapot maken om een patiënt te kunnen genezen. Hij doet dat omdat hij weet wat het verwachte resultaat is. In jouw beschrijving klinkt daarover echter twijfel. Zal het na die acht weken wel beter met haar gaan?

Het valt me op, dat je geen alternatieven aandraagt. Dat zou logisch zijn bij jouw twijfel. Zijn er andere manieren om te zorgen dat het deze vrouw beter gaat? Zijn die al uitgeprobeerd?

Wat weten jij en je collega´s, maar ook de behandelaar eigenlijk van deze vrouw? Voor het goed beantwoorden van een moreel probleem is relevante informatie onontbeerlijk. Er zijn allerlei redenen waarom mensen zichzelf beschadigen. Depressieve gevoelens, moeten omgaan met de grote druk van gestelde verwachtingen (school, ouders, schoonheidsidealen) zijn bij jongeren een bekende reden. Geestelijke pijn omzetten naar fysieke pijn, zodat gevoelens van onbehagen en verdriet, wellicht veroorzaakt door ernstige gebeurtenissen in het verleden of nog in het heden, worden verdrongen. Als zelfverwonding ´werkt´ kan het verslavend zijn, las ik ergens. Maar ook dat het een appèl is, een roep om aandacht en hulp.

Aan welke hulp heeft deze vrouw behoefte? Kan ze woorden geven aan haar pijn en verdriet? Doet ze dat ook? Ze is nieuw. Wat weten jullie van haar? Heeft ze familie? Wat zegt die? Wanneer is ze begonnen zichzelf te verwonden? Is er een relatie met gebeurtenissen, met een levensfase? Wat betekent het als ze het moeilijk heeft? Is er een diagnose gesteld? Welke relatie heeft het voorgeschreven middel daarmee? Is het voorgeschreven medicijn bedoeld voor haar of voor jullie als zorgverleners (´we kunnen het niet aanzien!´). Is er tijd en menskracht, ook in liefde en aandacht, ingezet om haar en haar gedrag te leren begrijpen? Zorg bestaat - behalve uit problemen helpen oplossen - ook uit het delen in iemands leed als er geen oplossingen zijn. Dat vraagt veel van zorgverleners.

Jouw twijfel of het voorgeschreven medicijn wel de goede zorg is voor deze vrouw, vraagt om initiatieven om op alle bovenstaande - en wellicht nog andere - vragen een goed antwoord te vinden. Dat lijkt me een agendapunt voor het komend team- en multidisciplinair overleg.

Door Jan Delhaas - uit het Klik decembernummer van 2012.