Inspectie kritisch op handelen Ipse de Bruggen na dodelijk incident

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft geoordeeld dat Ipse de Bruggen vorig jaar juni, op de dag dat een cliënt overleed tijdens een grondfixatie, de randvoorwaarden voor veilige zorg onvoldoende heeft geborgd. De zorginstelling heeft daarop een plan van aanpak met verbeterpunten gemaakt, waarvan de eerste resultaten naar eigen zeggen al zichtbaar zijn.

De overleden man woonde nog maar 10 weken bij Ipse de Bruggen op een locatie voor complexe gehandicaptenzorg. Hij vertoonde vaak ernstig zelfbeschadigend gedrag en kon agressief zijn richting anderen en de omgeving.

Gefixeerd
Op de dag van het incident was de man erg onrustig en gedurende de dag werd hij diverse keren door twee of meer zorgverleners gefixeerd. Toen de man zichzelf ernstig verwondde, hebben vier zorgverleners hem op de grond gefixeerd op de gebruikelijke wijze. Zij maakten daarbij gebruik van een hulpmiddel, waarover afspraken waren gemaakt.

Alarm
Na enkele minuten verloor de man het bewustzijn, waarna een zorgverlener naar andere groepen rende om hulp te halen. Het bhv-alarm werd niet gebruikt. Bhv’ers hebben de cliënt nog gereanimeerd, later nam ambulancepersoneel dit over, maar uiteindelijk is de man overleden. Hiervan deed Ipse de Bruggen melding bij de inspectie. Die startte een onderzoek.

Scholing
Volgens de IGJ waren alle zorgverleners die op de bewuste dag werkten, geschoold in het toepassen van fixaties. Maar dit gold niet voor alle zorgverleners uit het team. En omdat de man nog relatief kort bij Ipse de Bruggen woonde, waren er nog geen vastgesteld ondersteuningsplan, dagprogramma en individueel fixatieplan opgesteld.

De zorgverleners vielen terug op het signaleringsplan van de vorige zorginstelling waar de man had gewoond. Ze handelden de-escalerend, zoals in het plan beschreven stond.

Contra-indicaties
De inspectie geeft aan dat de arts VG volgens protocol wel betrokken was bij de vraag of de fixaties toegepast konden worden. De arts had echter contra-indicaties voor de (buik)fixaties en gebruik van het hulpmiddel niet beoordeeld. 

Voorwaarden veilige zorg
In haar conclusie oordeelt de IGJ dat de randvoorwaarden voor veilige zorg op het moment van de calamiteit onvoldoende geborgd waren, te weten:

• Methodisch werken;
• Het gebruik van een individueel fixatieprotocol;
• Voldoende kennis en beoordeling van contra-indicaties bij fixaties;
• Eenduidigheid over de scholingseisen op het gebied van fixaties voor zorgverleners;
• Kennis over hoe te handelen in alarmsituaties;
• De correcte toepassing van de Wet zorg en dwang;
• Aandacht voor een ondersteunende begeleidingsmethode.

Verbetermaatregelen
Naar aanleiding van deze conclusies heeft Ipse de Bruggen een uiteenzetting van de verbetermaatregelen naar de IGJ gestuurd, inclusief een resultaatsverslag. De inspectie kan gebruikmaken van onaangekondigde bezoeken om te controleren of de verbeteringen in de praktijk terug te vinden zijn.

Impact
De zorgaanbieder geeft op haar website aan dat het incident enorme impact heeft gehad op alle betrokkenen. “Wij willen benadrukken dat wij in deze situatie werken met een complexe doelgroep, waarbij wij de verantwoordelijkheid nemen om intensieve zorg te leveren. Onze medewerkers zetten zich iedere dag in met de beste intenties, vanuit betrokkenheid en professionaliteit, om onze cliënten de juiste zorg en veiligheid te bieden.”  |

Het rapport van de IGJ is te vinden op toezichtdocumenten.igj.nl, zoek op Ipse de Bruggen.  |