Brandwonden door onoplettendheid

Omdat medewerkers verzuimden de temperatuur van het badwater te controleren, liep een verstandelijk gehandicapt meisje begin juli levensgevaarlijke brandwonden op in logeerhuis Ravensbos, bij Valkenburg. De oorzaak van het ongeval is onoplettendheid. Dat staat in een onafhankelijk onderzoek dat zorginstelling Radar heeft laten uitvoeren.

Het water was meer dan 80 graden heet. Directeur Frans Wilms van Radar presenteerde het onderzoeksrapport afgelopen vrijdag. Radar zal voor 1 november een plan van aanpak opstellen om herhaling te voorkomen. De betrokken medewerkster wordt binnen de organisatie overgeplaatst. Ze raakte door het incident overspannen. Het rapport gaat naar de Inspectie voor de gezondheidszorg.

Niet geborgd
Een dag voordat het ongeluk gebeurde was het bad schoongespoeld met heet water. De kraan had daarna op 40 graden celsius moeten worden geborgd. maar dat is niet gedaan. Toen de begeleidster de volgende dag de kraan opendraaide, kwam er te heet water uit. Ze vergat de temperatuur van het water te voelen. De cliënte liep levensbedreigende tweede- en derdegraads brandwonden op. Ze is niet overleden, maar wel zeer ernstig gewond geraakt.

Fouten
Frans Wilms, bestuurder Radar: “De onderzoeker houdt ons een spiegel voor die ik zeer serieus neem. We werken met z’n allen elke dag weer met en voor cliënten. Elke dag bestaat het risico dat fouten worden gemaakt, terwijl we dat met z’n allen niet willen. Als Radar zullen we alerter moeten zijn op het verkleinen van het risico op fouten. Onze aandacht moet niet uitgaan naar weer nieuwe of strakkere regels. Wij moeten onze aandacht verleggen naar scholing, instructie, observatie van gedrag in de uitvoering van handelingen die risicovol zijn.”

Menselijk falen
“Het onderzoek brengt een aantal kritische punten aan het licht. Het niet naleven van een geprotocolleerde handeling  (het voelen van de temperatuur van het water, alvorens met het baden te starten) is directe aanleiding van het incident. Er is echter nooit één oorzaak, er spelen altijd andere zaken mee. In technisch opzicht was er geen kritiek; alle apparatuur functioneert naar behoren. Ook de medewerkers waren gekwalificeerd. De onderzoeker wijst er op, dat de organisatie rondom risicovolle situaties, zoals het baden en douchen, meer aandacht vraagt in de praktijk. Echter, het invoeren van managementbeheersactiviteiten kan het falen van een medewerker niet 100% voorkomen. Steeds weer moeten we concluderen dat het menselijk handelen niet volledig te beheersen is. Een medewerker kan op een willekeurig moment beslissen een handeling wel of niet uit te voeren, ondanks alle managementsystemen. Echte preventie ligt in het naleven van veiligheidsregels, in het uitvoeren van risicoanalyses en in het bewust worden van veilig en onveilig gedrag.”