Kenniscentrum verstandelijk gehandicaptenzorg
Kenniscentrum verstandelijk gehandicaptenzorg
De dood van een bewoonster van de Blauwe kamer in Breda (Sensis, tegenwoordig Visio) is niet de schuld van de begeleidster geweest, zoals de instelling in 2008 beweerde. De organisatie heeft zelf de veiligheid van cliënten onvoldoende gewaarborgd.
De Inspectie voor de gezondheidszorg onderzocht het ongeluk. Een 27-jarige bewoonster schoof in bad onder water. Haar begeleidster had de badkamer enkele momenten verlaten om een andere cliënt te verzorgen. De bewoonster raakte in coma, en overleed enkele maanden later.
De directie gaf in interviews de begeleidster de schuld. Dat neemt de Inspectie in het rapport over het onderzoek de directie zeer kwalijk. De begeleidster was activiteitenbegeleidster, en niet geschoold in het verzorgen van ernstig meervoudig gehandicapten. Zij had nooit de verantwoordelijkheid mogen dragen voor de ernstig meervoudig gehandicapte bewoonster.
Er was geen zorgplan voor de gehandicapte vrouw, zodat de begeleidster nergens kon lezen hoe ze haar moest verzorgen. Evenmin was er een badprotocol. Het niveau van zorgplannen van andere cliënten vindt de Inspectie onvoldoende, omdat ze zijn opgesteld door artsen en niet door deskundigen op het gebied van begeleiding. Het bevreemdt en verontrust de Inspectie dat Sensis/Visio in zijn eigen onderzoek naar het ongeluk de tekortkomingen in de organisatie niet signaleert, en dat onderdelen van de onderzoeksrapportage onjuist zijn weergegeven.
De raad van bestuur van Visio heeft inmiddels laten weten de conclusies uit het Inspectierapport te ondersteunen. De raad zal de maatregelen die de Inspectie adviseert, nemen om herhaling te voorkomen, en om het vertrouwen van cliënten, cliëntvertegenwoordigers en personeel te herstellen.
Het Inspectierapport over het badongeluk in de Blauwe kamer is te lezen op www.igz.nl
Televisierubriek Netwerk besteedde er vrijdag 21 mei aandacht aan.
